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医改交锋暴露美国政治制度缺陷

作者:医度网 来源:医度网 日期:2018-09-16 05:40:25
核心提示:两党激烈交锋,还因为医改的复杂性。美国“私营为主、公共为辅”的医疗体制比其他西方国家“国有化”和“社会化”的医疗体制更复杂,难以建立国家统一的医疗体制;美国利益集团经常直接与政党结盟,改革难以不受其影响。这些因素交织在一起,使奥巴马新法案不可能满足方方面面的诉求,某些瑕疵必然成为反对势力攻击的焦点,激烈争执在所难免。

  作者:苏州大学社会学院 高芳英

  医改进程步履维艰

  美国两党在奥巴马医改进程中的政治交锋,主要在制定医改法案、审议通过法案、诉讼新法案“违宪”、制定新财年政府预算等阶段展开。争议的焦点主要集中在三大问题上:政府在医疗保障领域的权限、联邦政府与州政府的责任分担、实现全民医疗保障的方式,其中尤其是政府权限的争执贯穿始终。

  2009年奥巴马启动医改,主张发挥政府职能,解决日益严重的医疗保障不足和医疗费用高涨两大难题。最初奥巴马希望赢得共和党支持,在医改峰会上广泛征求意见。但共和党坚持一贯立场,反对政府干预医疗市场,抨击政府干预会扰乱医疗市场公平竞争,直接指责奥巴马医改是“政府干预、政府接管”的危险行为。面对共和党的不合作,奥巴马指派国会民主党领导人负责起草医改法案。

  2009年7月后,民主党起草的医改法案提交参众两院辩论、审议、通过。此法案体现了民主党的医改理念,通过政府适度干预医疗市场,综合改革“公私”医疗体制,扩大公共医疗补助范围,达到全民覆盖目标。共和党则认为,市场化是实现全民覆盖的主要途径,民主党法案最终会导致政府对医疗市场的全面接管,必然降低服务质量,不利于医疗技术创新。

  为使医改法案在国会顺利通过,奥巴马到处游说国会议员和广大选民,特别重视争取民主党党内统一,呼吁他们支持改革。共和党人殊死攻击,直到国会全体投票表决前,还不放弃敦促民主党重新考虑医改法案,指责这是一部致命的、错误的、毁灭国家的法案。国会两党合作无望,奥巴马决定抢占民主党主控参众两院之机,策动依靠民主党多数通过新法案。2010年3月,尽管共和党强烈反对和未投一票赞成,但因参众两院民主党占绝对多数而顺利通过了新法案。

  新法案成为民主党“一党胜利”的成果,共和党立即组织推翻新法案的攻击。从2010年3月到2012年3月,共和党积聚各州反奥巴马医改力量,掀起了新法案“违宪”的司法诉讼风波,指责新法案两大核心问题“个人强制条款”和“医疗补助扩大条款”违宪,最终提交最高法院裁决。虽然法官都标榜自己的裁决意见基于中立客观的司法分析,但事实上在投票裁决时大多数都偏向自己党派一边。9位大法官中有5位共和党人,但首席大法官罗伯茨却最终反戈与民主党站在一起,投出了新法案符合宪法的关键一票。但最高法院同时以7∶2裁定两大核心条款之一“医疗补助扩大条款”违宪,并建议交国会重议修改,此裁定满足了共和党部分诉求,谋求两党的政治平衡。

  最高法院裁定做出10多天后,共和党又利用新一届国会选举中夺回的众议院优势,推动众议院举行投票表决废除新法案,结果以多数通过。共和党立即呼吁参议院举行同样的表决,重新考虑与众议院一道废除这一“有害法案”。但民主党占多数的参议院明确表示,绝不可能举行有关废除新法案的投票。

  2013年9月美国新财年临近,此时距新法案开始实施只有2个多月,共和党借机提出政府预算与阻扰实施新法案捆绑的议案,以达到延缓实施或废除新法案的目的。奥巴马指责共和党此举正在威胁国家的信用,并明确表示不会拿新法案和共和党谈判。两党在政府预算与实施新法案关联问题上不能达成妥协,新财年政府预算暂时没有着落,美国政府非核心部门不得不停摆17天。

  党派利益设置重重阻碍

  两党激烈交锋,是历史分歧的延续。美国两党历史上分别代表不同的利益群体,民主党主要代表中下层,其医改主张更多代表中下层缺少医保民众的利益。共和党主要代表上层阶级,其医改主张更多代表在市场竞争下,有条件获取最先进、最有效医疗服务者的利益和医疗利益集团的利益。在医改史上,民主党是自由主义思想代表,多次政府主导的医改都是在民主党总统任内推动;共和党是保守主义代表,除尼克松政府外,多数时期并不把医改作为主要内政,特别反对扩大政府干预医疗市场职能的改革。

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