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如何应对晚期痴呆患者的治疗困境

作者:医度网 来源:医度网 日期:2018-09-19 21:09:01

阿尔茨海默病(AD)是老年人群中高发的神经退行性疾病之一,晚期 AD 患者常常合并多种内科并发症,并且通常已经入住护理机构。在这种情况下,如何更好地治疗并护理这些患者,十分考验医生治疗的艺术。近期 NEJM 杂志发表了一篇由美国哈佛医学院学者 Mitchell 教授撰写的综述,详细阐述了晚期痴呆患者可能出现的治疗困境以及应对策略。

病例描述

患者男性,89 岁,已入住护理院;既往有 10 年的阿尔茨海默病(AD)病史。近期出现发热,体温 38.3℃,伴咳嗽、咳痰,呼吸频率为 28 次/分。护士称患者近半年内一直有咳嗽,并伴有吞咽困难。患者有明显的记忆障碍,不认识其女儿,不能够进行任何日常活动。这种情况下患者是否应收入医院治疗?下一步如何评估和治疗?

临床问题

阿尔茨海默病是老年人群中常见的退行性疾病之一,其诊断后平均生存期约为 3-12 年,护理院是患者最常见的最终归宿地。总体恶化量表第 7 级很好地描述了晚期痴呆患者的特征,包括明显的记忆功能障碍、言语能力丧失、不能独立行走、不能进行任何日常活动以及尿便障碍等。一项纳入 323 例护理院晚期痴呆患者的研究显示患者平均生存时间为 1.3 年,最常见的临床并发症为进食障碍、间断发热及肺炎

估算晚期患者预期寿命十分困难。一项有关临终关怀的指南指出,预期寿命小于 6 个月的痴呆患者,其功能性评估分级工具评估为 7c 期,并伴有 6 种并发症中的一种(见总结 1)。然而,已有的指南并不能准确地预测患者的生存期。

总结 1. 评估痴呆患者生存期小于 6 个月的临终关怀指南

1. 患者必须>7c 期,并且具备 6a 期-7c 期患者所有的特征:

1 期:无任何主观的或客观的症状;

2 期:有主观的遗忘主诉;

3 期:由他人证实的工作能力下降以及外出困难;

4 期:进行复杂工作的能力下降(比如处理钱财,或者组织多人聚餐);

5 期:不能根据天气、季节和场合来穿合适的衣服;

6a 期:无帮助情况下不能自行穿衣,偶尔或经常;

6b 期:无帮助情况下不能自行洗漱,偶尔或经常;

6c 期:无帮助情况下不能自行如厕,偶尔或经常;

6d 期:尿失禁,偶尔或经常;

6e 期:大便失禁,偶尔或经常;

7a 期:自发语言减少,平均每天可使他人听懂的单词数少于 6 个;

7b 期:自发语言减少,平均每天可使他人听懂的单词数少于 1 个;

7c 期:不能独立行走;

7d 期:不能独坐;

7e 期:不能微笑;

7f 期:不能抬头。

2. 患者在既往一年内至少有以下一项:

吸入性肺炎、肾盂肾炎或泌尿系感染、败血症、压疮(多处)、3-4 期/抗生素治疗后仍出现发热、进食障碍(定义为进食不足以维持生命)。

策略以及证据

1. 决策方法:制定晚期治疗计划是晚期痴呆患者治疗的核心。医疗人员需要教育看护者有关痴呆疾病发生发展过程以及可能出现的临床并发症;并且需要与家属和患者进行充分沟通,避免出现与患者意愿不一致的治疗方法。患者的治疗决策需要遵循治疗目标,并且需由医疗人员与看护者共同决定。决策的具体步骤包括解释临床情况,以及使治疗选择和治疗目标一致。

2. 临床并发症:

1)进食障碍:进食障碍是晚期痴呆患者最常见的并发症;包括口腔吞咽困难、咽部吞咽困难导致误吸、不能自己进食或者拒绝吃饭等。当出现进食问题时,需要考虑是否出现了紧急情况(比如牙科问题)或者是否存在可逆性原因。可通过其他方式来鼓励患者经口进食,比如较少量的食物、改变食物类型以及补充高碳水化合物等。

对于进食障碍,两种可选的治疗方法是继续经手喂食(由他人进行)以及导管进食。经手喂食的好处在于能使患者享受品尝食物的过程,并且在此过程中与看护者有互动。目前尚没有这两种方法的对比性研究。一项发表于 2009 年的 Cochrane 综述表明,晚期痴呆患者采用导管进食的获益不足。

导管进食的相关风险包括导管置入操作的并发症以及激越患者想要移除导管产生的风险。导管堵塞或者移位也是患者急诊就诊的常见原因之一。 一项纳入 256 例患者和看护者的研究显示,大部分看护者也倾向于选择经手喂食的方式。

2)感染:感染是晚期痴呆患者极其常见的并发症,约 2/3 的患者发生过感染,最常见为泌尿系或呼吸道感染。抗生素的使用在晚期痴呆患者中也十分广泛。两项前瞻性多中心研究显示 52%-66% 的患者在过去的一年内曾使用过抗生素,而大部分的抗生素使用是不恰当的。无症状性菌尿症是无需治疗的,如果尿检分析为阴性即可排除尿道感染,但尿检阳性也不一定意味着必须要治疗。

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